Informes médicos y negligencias médicas

¿Qué es un informe médico?

El informe médico es un documento de carácter técnico que elaboran los profesionales de la salud, y que recoge de una manera formal y detallada todas las actuaciones clínicas que se han llevado a cabo sobre un paciente.

Su finalidad es dejar constancia del proceso asistencial, para que cualquier facultativo que tenga que atender al paciente conozca sus antecedentes. Además, cobra una relevancia especial en el ámbito jurídico cuando llega el momento de probar la existencia de una negligencia médica.

El informe no solo acredita las pruebas, intervenciones y tratamientos a las que se ha sometido el paciente, sino que permite analizar si estos se ajustaron a los protocolos establecidos.

Por eso, contar con un informe médico completo, claro y bien estructurado es el primer paso para iniciar una reclamación por negligencia médica. En este sentido, la Ley 41/2002, de autonomía del paciente, recoge el derecho del interesado y de sus familiares a acceder a su historia clínica completa. 

¿Qué debe contener un informe médico?

El contenido esencial es el siguiente:

Datos de identificación del paciente

• Nombre completo.
• Fecha de nacimiento.
• Número de historia clínica o código identificativo.
• Datos de contacto.

Identificación del profesional y del centro sanitario

• Nombre del centro en el que se lleva a cabo la atención sanitaria.
• Nombre del médico o del equipo que emite el informe.
• Especialidad médica.
• Número de colegiado.
• Fecha de redacción del informe.

Motivo de la consulta o atención médica

Una descripción clara de por qué acude el paciente a la consulta. Los síntomas que presenta, si hay lesiones, revisiones realizadas y toda la información que se considere relevante.

Antecedentes personales y médicos relevantes

Debe accederse al historial clínico del paciente, para conocer información importante como:

• Enfermedades previas.
• Intervenciones quirúrgicas.
• Tratamientos.
• Alergias relevantes.

Exploración y pruebas diagnósticas realizadas

• Exámenes físicos realizados por el profesional.
• Pruebas complementarias: análisis, radiografías, resonancias, etc.
• Resultados y observaciones médicas.

Diagnóstico

Diagnóstico provisional o definitivo, basado en cualquier caso en los hallazgos clínicos y en las pruebas realizadas.

Tratamiento prescrito o actuación médica realizada

• Medicación indicada, dosis y duración del tratamiento.
• Procedimientos, cirugías u otras intervenciones practicadas.
• Seguimiento o recomendaciones posteriores.

Evolución clínica

El informe médico también debe recoger información sobre cómo respondió el paciente al tratamiento y los cambios que sufrió su salud durante el proceso asistencial.

Conclusiones

Opinión profesional del médico sobre el estado del paciente, justificación de las decisiones tomadas e indicación de posibles riesgos o complicaciones futuras.

Por último, figura la firma del profesional y el sello del centro. Además, el documento debe estar debidamente fechado.

Tipos de informes médicos

Cuando una persona está enferma, si situación se puede documentar en diferentes informes:

Informe de alta hospitalaria

Se entrega al paciente una vez que ha finalizado el tiempo de hospitalización. Recoge todo el proceso clínico vivido durante el ingreso:

• Motivo del ingreso.
• Diagnóstico.
• Pruebas realizadas.
• Tratamientos administrados.
• Evolución.
• Complicaciones.
• Recomendaciones de seguimiento.

A nivel legal, este informe es útil porque permite evaluar si el alta fue prematura, hubo un error de diagnóstico o si el tratamiento no fue adecuado.

Informe quirúrgico

Describe en detalle la intervención quirúrgica llevada a cabo:

• Técnica empleada.
• Hallazgos durante la operación.
• Complicaciones intraoperatorias y medidas adoptadas.

Permite detectar errores técnicos durante la cirugía, omisiones en el protocolo o una mala praxis durante la intervención.

Informe de urgencias

Se elabora cuando el paciente acude al servicio de urgencias. Recoge información relativa a:

• Motivo de la consulta.
• Exploración inicial.
• Pruebas realizadas.
• Diagnóstico.
• Tratamiento administrado.

De cara a un proceso legal por negligencia, este tipo de informes permiten determinar si hubo errores en el triaje, retraso en la atención, un diagnóstico incorrecto o un alta inapropiada.

Informe de atención primaria

Es emitido por el médico de cabecera, e incluye el seguimiento habitual del paciente, así como posibles derivaciones a especialistas, control de enfermedades crónicas y tratamientos prescritos.

En un procedimiento de negligencia, este informe es útil para saber si hubo omisiones en el seguimiento del estado de salud del paciente, una negligencia por no derivación al especialista o una falta de atención ante síntomas persistentes.

Informes de especialidades

Los elaboran médicos especialistas e incluyen diagnósticos específicos, pruebas complementarias y tratamientos individualizados.

Pueden ser clave si la negligencia denunciada está vinculada a un área concreta de la medicina. Por ejemplo, un mal diagnóstico oncológico o una omisión en el seguimiento de una patología compleja.

Papel del informe médico en casos de negligencia

El informe médico es una prueba documental clave en los procedimientos de reclamación en vía administrativa, civil o penal. Porque a través de él se puede acreditar:

• Qué atención recibió el paciente.
• Qué diagnósticos, tratamiento o intervenciones se le aplicaron.
• Qué decisiones médicas se tomaron y con qué fundamento.

El informe médico es, además, el punto de partida para que el perito médico haga su trabajo, ya que una gran parte del mismo se centra en analizar qué hicieron o no hicieron los profesionales sanitarios que atendieron al paciente.

El informe, junto con la historia clínica del paciente, permite a la autoridad judicial hacerse una idea razonada de si la actuación médica fue adecuada o inadecuada.

¿Qué pasa si hay errores u omisiones en el informe?

Al ser un documento con un alto valor probatorio, cualquier error u omisión en el informe puede convertirse en un problema para la defensa del paciente.

Si el informe está incompleto, es confuso, o presenta contraindicaciones, se vuelve complicado demostrar la existencia de la negligencia, porque no será sencillo:

• Establecer una cronología clara de los hechos.
• Determinar si la actuación médica fue adecuada.
• Vincular de forma directa el daño sufrido con el error asistencial.

En algunos casos, la falta de información o la omisión de datos clave, e incluso una modificación posterior del documento, pueden hacer surgir sospechas de que se está intentando ocultar algo. En estos casos se pueden tomar medidas como:

• Solicitar por vía judicial la historia clínica completa.
• Investigar si ha existido una posible manipulación documental.
• Iniciar un procedimiento para que haya sanciones administrativas o penales si se acredita que ha existido una alteración dolosa del documento.

Otra alternativa cuando el documento no es correcto, es que el paciente solicite la revisión de su historia clínica. Esto se puede hacer a través de una reclamación formal al centro sanitario, mediante una solicitud escrita dirigida al responsable médico y, en algunos casos, a través del defensor del paciente o de las autoridades sanitarias.

Para saber si el informe médico está completo y es lo suficientemente claro como para que sirva de prueba efectiva, lo mejor es dejar su examen en manos de un perito médico.

¿Cómo puede un paciente acceder a su informe médico?

La Ley de Autonomía del Paciente habilita a cualquier persona a tener acceso completo a su historia clínica, lo que incluye los diferentes informes médicos. La solicitud se puede cursar directamente en el centro sanitario en el que se recibe la atención y la información que suelen pedir es:

• Documento de identidad.
• Número de historia clínica o de tarjeta sanitaria.
• Si actúa un representante legal en nombre del paciente, tiene que llevar una autorización firmada y una copia del DNI del representado.

El centro sanitario tiene la obligación de entregar esta información en un plazo razonable que, normalmente, oscila entre siete y 15 días.

A medida que avanza la digitalización de la Administración Sanitaria, ya es posible acceder a esta información directamente online si se cuenta con un sistema de identificación digital como DNI electrónico, certificado digital o Sistema Cl@ve.

En caso de que el acceso sea denegado, se puede presentar una reclamación ante el centro o acudir al defensor del paciente. Si esto no da buenos resultados, entonces se puede reclamar la documentación por vía judicial.