Historial clínico y negligencias médicas

¿Qué es el historial clínico?

El historial clínico o historia clínica es un documento de carácter médico-legal que es obligatorio elaborar y, además, tiene carácter confidencial. Se encarga de recoger de forma sistemática y cronológica los datos, valoraciones, observaciones, actuaciones y protocolos médicos a los que se ha sometido a un paciente.

Es una herramienta fundamental para brindar una adecuada asistencia sanitaria, porque permite a los especialistas saber cómo ha sido tratado o diagnosticado con anterioridad una persona. Pero también tiene una especial importancia en el ámbito jurídico, especialmente en los procedimientos de reclamación frente a una presunta negligencia médica. 

A nivel legal está regulado en la Ley 41/2002, de autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Esta norma determina que la finalidad del historial clínico es facilitar la asistencia sanitaria. Porque permite tener un conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente y de las actuaciones médicas que se le han practicado.

De conformidad con la normativa, tanto el propio paciente como sus familiares (si este hubiera fallecido), tienen derecho a acceder al historial clínico y a obtener una copia del mismo. El centro sanitario, por su parte, tiene la obligación de conservarlo durante cinco años (hay excepciones).

¿Qué incluye el historial clínico?

El contenido mínimo de este documento se enuncia en el artículo 15 de la Ley 41/2002:

Documentación relativa a la hoja clínico-estadística

Es un resumen de los datos del paciente:

• Datos personales.
• Número de historia clínica.
• Fechas de ingreso y de alta.
• Servicio médico responsable.
• Motivo de ingreso.
• Diagnóstico principal y secundarios.
• Procedimientos realizados.
• Resultado final.

Es importante para poder hacer una trazabilidad temporal del caso y de la atención que ha ido recibiendo el paciente.

Autorización de ingreso

Si se realiza un ingreso hospitalario, en el historial clínico debe constar el consentimiento del paciente para ello o de su representante legal. La ausencia de dicha autorización puede implicar que se han vulnerado derechos fundamentales y tener importantes implicaciones legales.

Informe de urgencias

Cuando el paciente acude a urgencias, el informe recoge datos sobre la anamnesis, la exploración física, las pruebas realizadas, el diagnóstico presuntivo, el tratamiento administrado y el destino del paciente (alta, ingreso o derivación al especialista).

Anamnesis y exploración física

Incluye los antecedentes personales y familiares, así como la exploración física que realiza el médico. Si hay omisión, o una elaboración incompleta, puede revelar una atención insuficiente o una negligencia.

Evolución

Es el registro cronológico del estado clínico del paciente, incluyendo observaciones, cambios en el tratamiento, respuesta frente a las intervenciones y complicaciones.

Otra información en el historial clínico

Además de todo lo anterior, en la historia clínica también deben figurar:

• Órdenes médicas. Las instrucciones del facultativo al personal sanitario (enfermeros, técnicos, etc.).
• Hojas de interconsulta. Cuando se requiere la intervención de otro especialista.
• Informes y exploraciones complementarias.
• Consentimiento informado.
• Informe de anestesia.
• Informe quirúrgico.
• Informe de anatomía patológica.
• Evolución y planificación de cuidados de enfermería.
• Informe clínico de alta.

En definitiva, todos los elementos que constituyen la evidencia escrita de la atención sanitaria que ha recibido el paciente.

El papel del historial clínico en casos de negligencia médica

A la hora de determinar una posible responsabilidad sanitaria por negligencia, el historial clínico es una de las pruebas más importantes. Porque permite reconstruir de una forma objetiva los hechos, verificar si las actuaciones médicas realizadas fueron las correctas y valorar si se respetó la lex artis.

En el ordenamiento jurídico español, la carga de la prueba en los procedimientos de negligencia recae sobre el paciente. No obstante, puede haber un supuesto de inversión de la carga de la prueba, y que esta recaiga sobre el profesional o el centro sanitario, si se detecta: ausencia, pérdida o deficiente elaboración del historial clínico.

Tal y como ha señalado el Tribunal Supremo, si el historial clínico no acredita suficientemente la actuación médica, los tribunales pueden considerar probada la negligencia médica. Por tanto, la historia clínica se convierte en una garantía jurídica tanto para el paciente como para el profesional. Porque va a ser la prueba principal para determinar si se actuó o no con la diligencia debida.

En cualquier caso, el historial clínico es valorado judicialmente conforme a los principios de la prueba documental en el Derecho procesal. Prestando especial atención a:

• Coherencia interna de las anotaciones.
• Continuidad y trazabilidad temporal.
• Presencia de la firma de los profesionales que realizaron cada actuación.
• Concordancia con el resto de pruebas médicas aportadas.

¿Cuál es la diferencia entre historial clínico e informe médico?

El historial clínico es un conjunto organizado de documentos y anotaciones que recoge toda la información relevante sobre la salud del paciente y la atención sanitaria que se le ha prestado. El informe médico, por su parte, es un documento individual que describe un episodio concreto de atención médica. En la mayoría de los casos el informe médico acaba formando parte del historial clínico.

Aunque el informe médico se puede presentar en un tribunal a modo de prueba, si se intenta demostrar una negligencia lo que hay que aportar es la historia clínica. Porque esta permite hacer un seguimiento temporal de la atención recibida por el paciente.

¿Cómo acceder al historial clínico?

El paciente tiene pleno derecho a acceder a su historial y lo puede pedir directamente en su centro sanitario. Este se le puede entregar en una copia en papel, o se puede poner a su disposición en formato digital.

También puede acceder el representante legal, si el paciente es un menor de edad o una persona tutelada. En caso de fallecimiento del paciente, los familiares directos o herederos están legitimados para pedir su historia clínica.

El centro tiene la obligación de facilitar esta información en un plazo razonable que no exceda de 30 días. Si hay un retraso injustificado, se puede reclamar a la autoridad sanitaria competente o a la Agencia Española de Protección de Datos. En caso de negativa a la entrega de la historia clínica, entonces se puede solicitar la documentación a través de un requerimiento judicial.

Obstáculos frecuentes en casos de negligencia

Cuando se trata de demostrar una negligencia médica, es normal que el paciente encuentre los siguientes obstáculos en su camino:

• Falta de documentación o registros que están incompletos. Cuando el historial clínico no contiene todos los documentos y la información que exige la ley. 
• Omisión de pruebas o tratamientos en el historial. La ausencia de esta información impide evaluar si las pruebas y los tratamientos administrados fueron los correctos.
• Discrepancias entre lo actuado y lo reflejado por escrito. Si no hay concordancia entre lo que sucedió y lo que se anotó en los informes, esto puede hacer surgir las sospechas de una posible modificación o manipulación de la historia clínica. 
• Negativa injustificada a facilitar el historial. En ocasiones, los centros pueden negar el acceso total o parcial al historial clínico alegando razones de confidencialidad, etc., pero puede ocurrir que no exista base legal suficiente para esa negativa.

La legislación y la jurisprudencia han establecido que la integridad, la accesibilidad y la veracidad del historial clínico son condiciones indispensables para garantizar el derecho a la tutela judicial efectiva del paciente. Cuando la historia clínica presenta carencias, omisiones o contradicciones, no solo vulnera el derecho del reclamante, sino que puede ser indicio de la existencia de responsabilidad médica o, al menos, de una mala gestión sanitaria.

El historial clínico es la principal prueba en un proceso por negligencia médica. Así que es imprescindible contar con este documento y asegurarse de que esté completo y bien elaborado. Si resulta que no lo está, se pueden iniciar acciones legales para reclamar.

En los casos más graves, incluso se puede iniciar un procedimiento penal por falsedad documental si se puede demostrar que la información ha sido manipulada para intentar evitar una posible condena por negligencia médica.